➡️ Csípő ízület felszínpótló protetizálás

⚪ Probléma felvetés:

Általánosságban véve a csípőizületi Totál Endo Protézis (TEP vagy THR) beültetés rendkívül sikeres műtéti típus. Világszerte több millió beültetés történik és a műtétek száma évente 5-10%-al emelkedik. A Lancet tudományos folyóirat az “évszázad műtétjének” titulálta, mert szinte egyedülálló módon 90% feletti betegelédettséggel képes megszabadítani betegek millióit a krónikus fájdalomtól akár évtizedeken keresztül.

Azonban ezzel a fajta konvencionális (TEP) beültetéssel már korántsem ilyen jók sem a beteg elégedettségi, sem implantátum túlélési adatok a fiatal és aktív korosztályt figyelembe véve. (1,2,3-as diagram)

⚪ 1.diagram:  HR vs TEP – posztoperatív mortalitás 44 évnél fiatal betegcsoportban

Mortality after hip resurfacing versus total hip arthroplasty in young patients: a single surgeion experience. Peter J. Brooks, Linsen T. Samuel, Jay M. Levin, Assem A. Sultan, Anton Khlopas, David Brigati, Mitchell Ng, A. Seth Greenwald, Michael A. Mont. Ann Transl Med 2019;7(4):77

⚪ 2. diagram: HR vs TEP – protézisek túlélési valószínűsége

Graph created from – Kendal AR, Prieto-Alhambra D, Arden NK, Carr A, Judge A.
Mortality rates at 10 years after mteal-on-metal hip resurfacing compared with total hip replacement in England: retrospective cohort analysis of hospital episode statistics. BMJ. 2013;347(nov27 1):f6549.

⚪ 3. diagram: HR vs TEP – 50 évnél fiatalabb betegek revíziós valószinűsége

⚪ Felszínpótló csipőprotézis (Hip Resurfacing – HR)

A fenti problémakör megoldására már a 1990-es évek eleljétől intenzív kutató és klinikai munka indult, hogy erre a kihívásra választ keressen.
Ennek kapcsán alakultak ki világhírű kutató, fejlesztő műhelyek (Derek McMinn, Birmingham – UK, Harlan Amstutz – Los Angeles, USA). Elsősorban az ő munkásságuknak köszönhetően fejlődött ki a modern felszínpótló csípő protetizálás (Hip Resurfacing – HR).

A felszínpótló csipőprotézis (HR) olyan csipőizületi implantátum beültetését jelenti, amely során az elkopott izületet a mesterséges felszínek létrehozásával a femur „csonkolása” nélkül állítjuk helyre. Ez úgy történik, hogy a combcsont fejét nem kell lefűrészelni és eltávolítani, mint teljes izületi protetizálás (TEP) során, hanem combcsont fejére, megfelelő kialakítást követően egy fém „sapkát” húzunk rá. Ez ízesül a művi vápával és gyakorlatilag helyre állítja az eredeti ízület biomechanikai állapotát, de már új, művi, „fém a fémen” vagy „kerámia a kerámián”felületet kialakítva. (ld. 1, 2, 3, 4-es ábra)

⚪ 1. ábra: Modern felszínpótló protézis fémyképe (Polimotion – Jointmedica)

⚪ 2. ábra: Felszínpótló (HR) és teljes TEP protézis sematikus képe

⚪ 3. ábra: Teljes (TEP) és felszínpótló (HR) RTG képe

⚪ 4. ábra: ReCerf „kerámia-kerámián” felszínpótló csípőprotézis

⚪ Összefoglalva:

  1. csontkímélő,
  2. eredeti biomechanikát és propriocepciót visszaállító,
  3. „fém a fémen” vagy „kerámia a kerámia” felszínen alkalmazó protézis, melynek beültetéséhez az anatómiai struktúrák megóvására (csont, vérkeringés stb.) van szükség.
  4. Nem szükséges tehát a combnyak lefűrészelése és a combfej eltávolítása, csonkolása. Ugyancsak nem szükséges a combcsont velőűrébe vezetni egy fém szárat, ezzel a csont számára kíméletesebb a műtéti technika, kevesebb vérzéssel és a zsírembólia kockázatának jelentős csökkenésével is lehet számolni.
  5. Az esetlegesen a későbbiek folyamán fellépő protézis kilazulás esetén a második, revíziós műtét kivitelezése technikailag könnyebb lehet, lényegében az elsődleges, hagyományos műtétnek megfelelő műtéti technika alkalmazásával (mintha az első műtét történne meg a combfej lefűrészelésével).
  6. Mivel a műtét során szinte az eredeti combfej-vápa méretek és ezáltal az ideális biomechanika és propriocepció állítódik helyre, ezért funkcionálisan és terhelhetőség szempontjából optimális biomechanikai viszonyokat lehet elérni, ami azt jelenti, hogy funkciójában akár az eredetinek szinte megfelelő terhelhetőség, aktivitások, sport, hobbi stb. folytatható.
  7. Gyors felépülés várható a műtét után és a korábbi aktív életvitel (sport, fizikai munka stb.) visszatérésére is jelentősen nagyobb esély van.
  8. Mivel az eredeti méretű ízületi fejméret kerül visszaállításra, a műtét utáni korai posztoperatív időszakban kisebb a diszlokáció (ficam) esélye, és ugyancsak kisebb a műtét utáni végtag hossz különbség kialakulásának az esélye is.
  9. Kemény és relatíve jelentősen kopásálló (fém a fémen) anyagválasztás miatt, jól alkalmazott műtéti technika esetén csökken a kopási termékek létrejötte, -ami a protézisek kilazulását eredményezi- ezért a protézis várt élettartama is hosszabb lehet, mint más teherviselő felszínek (pl. műanyag) esetén. (Jelenleg a 15 éves túlélésről publikált adatok 90% felett vannak) A kopási termékek csakúgy mint más protézisek esetén természetesen okozhatnak gyulladást, de ennek létrejötte kissé valószínű megfelelő típusú protézis használata és megfelelően elvégzett műtéti technika esetén.

⚪ Az előnyök irodalmi hivatkozásokkal:

Felszínpótló (HR) protézis kontra teljes protézis (TEP)

  • Alacsonyabb műtét utáni ficam gyakorisága
    www.njrreports.org.uk2018.
  • Jobb posztoperatív járásminta vs TEP
    Mont MA, Seyler TM, Ragland PS, Starr R, Erhart J, Bhave A. Gait analysis of patients with resurfacing hip arthroplasty compared with hip osteoarthritis and standard total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2007;22(1):100-108.
  • Funkcionális szempontból kifejezettebb javulás
    Wiik AV, Lambkin R, Cobb JP. Gait after Birmingham Hip Resurfacing: an age-matched controlled prospective study. Bone Joint J. 2019;101-B(11):1423-1430.
  • Betegek preferenciája
    Do Young, Active Patients Perceive Advantages After Surface Replacement Compared to Cementless Total Hip Arthroplasty? Robert L. Barrack MD, Erin L. Ruh MS, Michael E. Berend MD, Craig J. Della Valle MD, C. Anderson Engh Jr MD, Javad Parvizi MD, FRCS, John C. Clohisy MD, Ryan M. Nunley MD. Clin Orthop Relat Res (2013) 471:3803–381
  • Visszatérés magas impaktú sportba
    Girard J, Lons A, Pommepuy T, Isida R, Benad K, Putman S. High-impact sport after hip resurfacing: the Ironman triathlon. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(5):675-678.
  • Csont állomány tökéletesebb megőrzése
    Blevins JL, Shen TS, Morgenstern R, DeNova TA, Su EP. Conversion of hip resurfacing with retention of monoblock acetabular shell using dual-mobility components. J Arthroplasty. 2019;34(9):2037-2044.
  • Csont BMD tartalom megőrzése
    Kishida Y, Sugano N, Nishii T, Miki H, Yamaguchi K, Yoshikawa H. Preservation of the bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip. J Bone Joint Surg [Br]. 2004;86(2):185-189.

⚪ Az eljárásról:

A felszínpótló csípőprotézis műtét egy olyan csontkímélő műtéti megoldás, amely elsősorban fiatal, aktív életet élő, ám csípőízületi kopásban szenvedő páciensek számára ajánlott.

A műtét során az elkopott ízületi felszínt egy mesterséges ízfelszín létrehozásával helyreállítjuk. Ez az eljárás jelentősen kíméli a csontozatot. Szemben a hagyományos csípőprotézis műtétekkel, amikor a combcsont fejét lefűrészeljük és eltávolítjuk majd a csontvelő üregébe illesztjük be a művi protézis szárat.

A modern felszínpótló protézis műtéti eljárást 25 éve alkalmazták először,  Birminghamban (UK), innen kapta a nevet is: Birminghami Felszínpótló Csípőprotézis. Magyarországon 2007-ben végzett Dr. Bálint Lehel ortopéd sebész főorvos elsőként ilyen műtétet. A módszert az eljárás kifejlesztőjétől,  Mr. Derek McMinntol tanulta meg Birminghamben.

Magyarországon államilag  (NEAK) finanszírozott módon a beavatkozás nem elérhető, ezért csupán egyes Magánkórházakban végezzük, térítés ellenében.

⚪ A műtét előnyei:

  • A combcsont fejét nem szükséges lefűrészelni, megőrizhető és olyanná alakítható, amely így képes lesz befogadni egy eredeti anatómiai struktúrához hasonlító művi ízületet, mely biomechanikailag az eredetivel megegyezik csupán a felszíne alakul át mesterséges anyaggá: fémmé vagy kerámiává.
  • Kíméletesebb a műtéti technika a csont számára. Kevesebb vérzéssel jár, ugyanis nem szükséges a combcsont velőűrébe egy mesterséges fém szárat bevezetni, (ellentétben  a teljes csípőprotézis műtétek esetében).
  • A felépülést követően a korábbi, aktív életvitelre való (sport, fizikai munka stb.)gyors visszatérésre lényegesen nagyobb az esély.
  • Stabilabb mint a hagyományos csípőprotézis. Kisebb a ficam kialakulásának kockázata a műtétet követően, mivel az eredeti méretű ízületi fej kerül visszaállításra.
  • Kisebb a műtétet követő fertőződés veszélye: az irodalmi adatok alapján műtétet követő fertőződés gyakorisága 2-4 szeresével csökken
  • A végtag hossz- különbség kialakulásának a veszélye is  kisebb, ellentétben a teljes csípőprotézis műtétekkel.
  • A felszínpótló csípőprotézis műtétet követően jobb csípő funkció és járáskép alakul ki
  • A felszínpótló protézis műtétre szoruló betegek fiatal átlagéletkora miatt, valamint a csont és a protézisek elkopása miatt a jövőben a protézis cseréjének szükségessége jöhet szóba. Ezen, úgynevezett revíziós műtétek elvégzése, azonban lényegesen könnyebb és ezáltal sikeresebb lehet, hiszen a korábban elvégzett felszínpótló protézis műtét során a combcsont állománya ép maradt.
  • A felszínpótló protézis használata során csupán minimális kopás jön létre, ami a későbbiekben a protézis kilazulását eredményezheti. A protézis várható élettartama viszont  hosszabb lehet, mint más teherviselő felszínek (pl műanyag) alkalmazása esetén, például a teljes (hagyományos) protézis műtétek során. 4000 műtét eredményét vizsgálva megállapíthatjuk, hogy 98.6% a páciens esélye arra, hogy a felszínpótló protézis 10 év után is tökéletesen működjön (Ronan Tracy kutatása nyoman-Royal Orthopaedic Hospital, Birmingham). Állítása szerint a csípőprotézis műtétet nagy valószínűséggel a későbbiekben nem kell megismételni.
    Tehát: a felszínpótló csípőprotézis a ma elérhető leghosszabb élettartamú csípőprotézisek egyike.

⚪ A műtét kivitelezése:

A ma Magyarországon elterjedt hagyományos műtéti technika helyett a felszínpótló csípőprotézis beavatkozást hátsó ízületi feltárásból végezzük.  A kíméletes metszés a csípő hátsó részén történik, megőrizve ezzel a járáshoz oly fontos izmok egységben tartását, integritását segítve ezzel is a műtét utáni gyorsabb és teljesebb felépülést. A paciens a műtét napján a saját lábára állhat, akár segédeszköz nélkül is és akár 24 órán belül kisétálhat a kórházból.

Fentebb Andy Murray (korábbi Wimbledon-i győztes és világelső), aki HR műtétjét követően nyert ATP teniszversenyt egyéniben.

2016-ban a  Rio-i Olympián, orosz vívó Artur Akhmatkhuzin lett az első sportoló, aki 2 évvel HR operációja után aranyat nyert csapatban.

Balett művésznő protetizálást követő aktivitása:

⚪ Problémák:

  1. Sebészeti technikailag nehezen kivitelezhető műtéti típus
    • Mivel a combfejet nem fűrészeljük le, a csípő ízület feltárása technikailg nehéz, elsősorban a Magyar országon nem széles körben elterjedt és gyakran használt „hátsó feltárás”-t szükséges használni
    • Mivel technikailag nehéz műtét, így a tanulási folyamat is hosszú (minimum 50-100) műtét elvégzését és sokszoros és alapos kiképzés, training szükségességét jelenti
  2. A helytelenül megválasztott beteganyag, implantátum és műtéti technika metallózist és korai revíziós műtét elvégzését teheti szükségessé.
    Jelenlegi hivatalos ajánlások szerint a Smith&Nephew – BHR típusú implantátumát tekintve a HR beültetése nem javasolt kis méretek (kisebb mint 48-as fejméret) és  női betegek esetén. Más gyártó cégeknek ilyen hivatalos ajánlása nincs.
  3. Rosszul tervezett implantátum és az ezzel elvégzett műtétek világszerte sajtó botrányokat, az implantátum visszahívását és súlyos kártérítési perekhez vezettek (Johnson and Johnson DePuy – ASR protézise)
  4. A protézis implantátum magas ára

⚪ Tények és jelenlegi helyzet:

A fenti problémák eredményeképpen míg 2006-ban a UK-ban az 50 éven aluli populáció 50%-t HR típusú műtéttel operálták, és évente kb. 5000 ilyen műtétet végeztek, ez kb. 1/10-re csökkent az utóbbi években. Azonban az utóbbi 1-2 évben a jól megválasztott implantátumokkal elvégzett műtétek meggyőző hosszú távú eredményei miatt a HR reneszánszát éli.

Véleményünk szerint a fentiek alapján, jó indikációval, megfelelően kiválasztott beteganyag, mely sportolókat, élsportolókat és az átlagosnál aktívabb és fiatalabb korosztályt tekintve Magyar országon is helye van, ennek a csúcs technológiának a mozgásszervi sebészetben.

A szerző, Dr. Bálint Lehel PhD, FRCS(Eng), Felszínpótló Csípőprotézis (Hip Resurfacing) speciális training-ek, kiképzések listája:

  • 2000- 2001 Fellow of Joint Replacement Institute at the UCLA – Orthopaedic Hospital, Los Angeles, CA,  USA,  Head of Department – Dr. Harlan Amstutz
  • 2005. BHR – Hip resurfacing – Mr. Derek McMinn, Consultant Orthopaedic Surgeon, Birmingham Nuffield Hospital, UK
  • 2006. BHR –Hip resurfacing – Mr. R. Tracey, Consultant Orthopaedic Surgeon, Birmingham Priory Hospital, UK
  • Birmingham Hip Resurfacing course – Barcelona (8-10 June, 2006) Smith&Nephew
  • 5th annual winter arthroplasty meeting Courchevel 1850, France, 14-16 January, 2008
  • Advance Course on Hip Resurfacing, 25-28 June 2008, Ghent, Belgium
  • Első BHR beültetés: 2006-ban
  • Első BHR beültetés Magyarországon: 2008
  • Implantátum félék, melyeket használtam:
    • BHR (Smith and Nephew)
    • Conserve plus (Wright Medical)
    • Adept (Finsbury – MatOrtho)
    • ReCerf (MatOrtho)
Előző Lecke
Vissza: Tanfolyam
Következő Lecke